昆华内分泌细胞内经济日报
本文来自丽江第一人民医院经典病例
创作者：虞艳芳 审定：苏恒 编辑整理：周怡昆
丽江第一人民医院，俗称“昆华医院”，其内分泌细胞内科是丽江医学重点附属医院、乳癌研究院、继续医学教育补给站，国家所细胞内性疾病医学医学研究院核心团员托本单位，里面国IDF乳癌联盟团员托本单位，里面华医学会内分泌学理事会全国委员、丽江医学会内分泌学理事会的主任委员托本单位。
病文化史：病人 16 岁，男士。因原发性闭经病倒。病人足翌年顺产，出世时身材体重不详，无产伤；自出世以来无头颅指甲文化史及自燃感染文化史，身材及智力退化与幼小学龄前无明差别，至今无退化、无翌年经多会。妹妹诉，一直是男士生殖器官，病倒后体检却挖掘出短小。否认表亲里面有遗传托因病文化史。父母非近亲婚育，病人妹妹（43 岁）及姑姑（23 岁）翌年经外经常性，姑姑已婚未曾婚一女，9 翌年大。
查体：身材：165 cm ，体重：47 kg，上端用量：73 cm ，上端用量：92 cm， BMI：17.3 kg/㎡, 体DF略为偏瘦，面部皮肤多发溃疡，嘴巴毳毛多，喉结轻度预示。病变未曾触及出血。 Tanner 分期Ⅰ期。浓密呈带状形状，腋窝稀疏。铰腹股沟七区可以色列人及肾上腺。生殖器官退化极度， 卷曲可见一尺寸约 2.0 cm×2.0 cm 突出物，呈小样， 质软，无压痛，尿道沟与沟分开，诊疗指检可探及， 可容一指。
辅助检查：突变检查：46XY，病人 ZFX 等位托因和 ZFY 等位托因有为了将，SRY 等位托因有为了将。
病变托本功能、肝肾托本功能及血钠、血脂、体温经常性，立卧位血管紧绷素在Ⅰ（AⅠ）、血管紧绷素在Ⅱ（AⅡ）、肾素在活性（PRA）、醛固衍生物（AID），17 α 乙酰孕衍生物（17α-OHP），药物在（GH），24 h 尿 17-乙酰视网膜（17-OH）、17-衍生物视网膜（17-KS）、薰衣草托杏仁酸（VMA）、动态血浆脉动、脱氢表雄衍生物（DHEAS）、双氢雌激素（DHT）外经常性。
雄烯二衍生物（AD）7.00 μg/L（年长量度 0.3～3.5 μg/L）血清雌激素（T）5.16（年长量度 6.26～30.8 μg/L）；**刺内分泌在（FSH）20.26 IU/l（年长量度 1.5～12.4 IU/l）；黄体时其在（LH）48.34IU/l（年长量度 1.7～8.6IU/l）；雌二醇（E2）128.9pmol/l（年长量度 94.8～223pmol/l）。病人人绒毛膜促激素内分泌在（HCG）兴奋试验量度雌激素和雄烯二衍生物无化学反应（雄烯二衍生物不化学反应，可能会与病人隐睾，肾上腺托本功能低下有关）
B 超结果显示：（1）先以天性无子宫。（2）生殖器官实性低回声七区（可能会）。CT 检查结果：顾虑为铰隐睾；会见不必要结果显示，结构上短小；盆腔内未曾见确切子宫及铰附件；铰病变未曾见显著极度。手腕骨龄片：经常性。骨密度检查：经常性。垂体磁共振成像（MRI）扫描：垂体浸润。
探讨
性别角色可以分为突变性别角色、激素性别角色及表DF性别角色，预示出不一致时即为性变异极度。年长所谓两性退化不良为性变异极度的常见疾患，其特点为内生殖器为年长 (肾上腺、附睾)，而生殖器官有几乎相同程度男士化 (尿道下裂、、盲端)，原因有性内分泌在发挥作用心理障碍以及性内分泌在多肽心理障碍。
性内分泌在发挥作用心理障碍有数性内分泌在受体等位托因 (AR) 等位托因DF随之而来的性内分泌在不敏感综合征及 5α-还原比如说物等位托因 (SRD5A2) 等位托因DF随之而来的 5α-还原比如说物弱点病征。性内分泌在多肽弱点常是由于病变视网膜内分泌在多肽处理过程里面的比如说物弱点随之而来胆向性内分泌在产物心理障碍, 这些比如说物有数胆侧双链裂解比如说物、3β-乙酰脱氢比如说物 II DF、17α-乙酰化比如说物/17,20-裂解比如说物及 17β-HSD3, 其里面 17β-HSD3 弱点病征相当常见。
本例病人虽社会性别角色是男士，但突变为 46，XY；激素为肾上腺；有生殖器官年长化不几乎发挥。可行性病症顾虑 46，XY 性变异极度（DSD）。病人无血浆多肽心理障碍和病变浸润证据可蔑视先以天性病变浸润病征，双氢雌激素（DHT）经常性可蔑视 5α还原比如说物弱点病征。该病人内分泌在水点为促激素内分泌在水平显著高于经常性而雌激素却低于经常性，雌激素多肽前体杂质雄烯二衍生物显著升高。提醒不存在锥体雌激素多肽心理障碍。
更进一步，hCG 兴奋试验结果显示雌激素/雄烯二衍生物比值未曾见升高，提醒雄烯二衍生物产物成为雌激素处理过程受阻，因此顾虑 17β-HSD3 弱点病征可能会。为了更进一步确认病症，我们对本例病人及其家亦同展开了 HSD17B3 等位托因量度序，病人（先以证者）侦量度到两个等位托因变异: c.277+5 G>A; p.？ 杂合，遗传托因自父亲；c.277 G>A; p.(Glu93Lys) 杂合，遗传托因自妹妹。对其姑姑展开侦量度挖掘出与病人相同，空投上述两个杂合等位托因等位托因DF，对病人外甥女展开上述两个位点等位托因侦量度，挖掘出空投其里面一个杂合等位托因DF：c.277 G>A; p.(Glu93Lys)
绘出 1 病人家亦同绘出
绘出 2 病人及其亲属 HSD17B3 等位托因量度序结果
HSD17B3 等位托因位于突变 9q22 七区, 包含 11 个外显子。17β-HSD3 DF弱点病征作为一种常突变隐性遗传托因病,HSD17B3 等位托因的纯合等位托因DF或比如说杂合等位托因DF外可病菌 [1]。17β-HSD3 DF主要在肾上腺里面暗示，借助还原DF辅比如说物Ⅱ（NADPH）作为胺基酸裂解雄烯二衍生物 (AD) 产物为雌激素（T）, 对于胚胎期年长生殖器官的产生至关重要，所以该病主要负面影响年长性退化 [2]。
17β-HSD3 弱点病征的比如说医学发挥是 46,XY 个体出世时内生殖器为肾上腺, 生殖器官呈男士表DF, 故常常被误按男士年幼, 中年时却预示出展开性年长化，发挥为所谓两性退化不良。17β-HSD3 弱点病征的病菌等位托因迄今已有 47 个等位托因DF被报道, 有数错于义/无于义等位托因DF、剪接等位托因DF、复制等位托因DF、插入、删失等位托因DF等 [3]。
在本例家亦同里面, 病人有两个杂合等位托因DF点 c.277+5 G> A; p.？和 c.277 G>A; p.(Glu93Lys) ，分别各来自于其父妹妹，病人的父母外为病菌等位托因DF的空投者，但通常并会发展为病人。该病人 HSD17B3 等位托因时有发生病菌等位托因DF引起 17β-HSD3 DF弱点病征，随之而来雄烯二衍生物产物为雌激素心理障碍, 故发挥为所谓两性退化不良。
病人姑姑 (46XX) 虽然侦量度到两个杂合等位托因DF与病人相同，由于卵巢组织很难 17β-HSD3 DF的暗示，且男士的性内分泌在主要来自病变，少用量来源于卵巢，故雌激素多肽和产物并不受负面影响，并不预示出所谓两性退化不良，医学可无任何发挥或仅为翌年经麻痹，雄烯二衍生物和促激素内分泌在水平轻度增加等 [4-5]，故病人姑姑能经常性退化和未曾婚。病人姑姑女儿突变为经常性 46XX，虽也空投有其里面一个等位托因等位托因DF，但也并会发展为病人。
17β-HSD3 DF弱点病征化疗的主要旨在在于病人性别角色的可选择和年长所谓两性退化不良的纠正。该病人及遗属见解按男士性别角色与世隔绝，病人行铰腹腔隐睾开刀，卷曲开刀，生殖器官整形术。术后予以补佳乐（甲酯雌二醇）1～2 mg/d 替代化疗。
供参考
[1].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[2]. Ben RB, Kallabi F, Mahfoudh N, et al. Novel cases of Tunisian patients with mutations in the gene encoding 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 and a founder effect [J].J Steroid Biochem Mol Biol,2017,165(Pt A):86-94. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.007.[3].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[4].Rösler A, Silverstein S, Abeliovich D. A (R80Q) mutation in 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 gene among Arabs of Israel is associated with pseudohermaphroditism in males and normal asymptomatic females[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(5):1827-1831. DOI: 10.1210/jcem.81.5.8626842.[5].Boehmer AL, Brinkmann AO, Sandkuijl LA, et al. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency: diagnosis, phenotypic variability, population genetics, and worldwide distribution of ancient and de novo mutations[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84(12):4713-4721. DOI: 10.1210/
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编辑： 李晓玮相关新闻
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